慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征

一、病因 

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS）目前病因制尚不明確，其可能
是多種病因同時(shí)導(dǎo)致，即具有不同病因的組合，單一的發(fā)病機(jī)制無法解釋其病理
生理過程。 

（一）病原體感染 

其發(fā)病可能是由于某些細(xì)菌、支原體或沙眼衣原體所致。其中，臨床上所謂的“
無菌性”前列腺炎，往往容易反復(fù)，很有可能是厭氧菌或細(xì)菌變異為L型所致。
另外，病毒、真菌、結(jié)核分枝桿菌、寄生蟲以及滴蟲等也可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，
但目前缺乏證據(jù)。 

（二）排尿功能失調(diào) 

殘余尿或膀胱出口的梗阻可導(dǎo)致尿液逆流入前列腺，其中尿液不僅直接刺激前列
腺，而且可將病原體帶入前列腺，使得患者出現(xiàn)排尿異?；蚬桥柚車奶弁?，此
稱為無菌性“化學(xué)性前列腺炎”。導(dǎo)致患者排尿功能失調(diào)的原因包括：功能性尿
路梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。 

（三）精神心理因素 

大多數(shù)慢性前列腺炎患者伴有明顯的異常心理狀態(tài)以及人格改變， 包括抑郁、焦
慮、疑病癥、自殺。其中，異常的精神心理因素可導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊亂，
進(jìn)一步引起后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，進(jìn)而使得患者出現(xiàn)骨盆周圍疼痛或排尿功
能的失調(diào)。 

（四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素 

前列腺局部的病理刺激可經(jīng)過前列腺傳入神經(jīng)觸發(fā)患者脊髓的反射，進(jìn)而活化腰、
骶髓的星形膠質(zhì)細(xì)胞，通過生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，使得患者的交感神經(jīng)末梢
釋放去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等，最終導(dǎo)致患者膀胱
尿道功能紊亂，使得會(huì)陰、盆底肌肉收縮出現(xiàn)異常，故前列腺可出現(xiàn)疼痛或是前列
腺周圍區(qū)域的牽涉 痛。 

（五）免疫反應(yīng)異常 

前列腺炎精漿蛋白抗原（PSA）是一種自身抗原，故前列腺很可能是一種過敏性炎
癥或自身免疫性疾病。另外，前列腺免疫反應(yīng)可導(dǎo)致抗原-抗體復(fù)合物形成，其抗
原包括病原體的殘余碎片或壞死組織?；颊咔傲邢僖褐锌砂l(fā)現(xiàn)降低的細(xì)胞免疫抑制
因子（IAP）以及增高的免疫球蛋白，而且免疫抑制劑對(duì)改善其癥狀有效。因此，
認(rèn)為前列腺炎可能是由于其局部免疫因素異常增強(qiáng)或是細(xì)胞因子基因表達(dá)水平變化
導(dǎo)致。

（六）氧化應(yīng)激學(xué)說 

前列腺患者氧自由基的產(chǎn)生增多，清除降低，進(jìn)而導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加。故前列
腺炎患者機(jī)體氧自由基的產(chǎn)生、利用、清除是失衡的， 其抗氧化應(yīng)激作用往往下降。 

（七）盆腔相關(guān)疾病因素 

前列腺炎患者可存在慢性盆腔的充血，或者精索靜脈曲張、前列腺外周帶靜脈叢擴(kuò)
張、痔，這些因素可能是其治療效果不佳的原因。 

二、流行病學(xué) 

慢性前列腺炎發(fā)病率為8%～10%，其中CP/CPPS約占慢性前列腺炎 的90%以上。
三、診斷與鑒別診斷 CP/CPPS診斷：應(yīng)包括詳細(xì)的病史詢問、全面的體格檢查以
及實(shí)驗(yàn)室檢查。其中，NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)、“兩杯法”、“四杯法”可用
于評(píng)估患者的癥狀，同時(shí)可用于病原體的檢測。另外，尿流率和殘余尿測定可用于
患者排尿情況評(píng)估。 

（一）詳細(xì)的病史詢問 

包括發(fā)病原因，疼痛性質(zhì)、部位、程度，排尿情況，性功能情況。還需要詳細(xì)了解
患者的既往史和個(gè)人史，包括患者是否患有神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。同時(shí)，治療經(jīng)過對(duì)疾
病的診斷和治療具有重要意義。另外，評(píng)價(jià)疾病對(duì)患者生活質(zhì)量、情緒等社會(huì)心理
因素的影響同樣重要。 

（二）臨床癥狀 

CP/CPPS主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的骨盆周圍的疼痛或不適，以及排尿癥狀、性功能
障礙，以上癥狀往往持續(xù)3個(gè)月以上。另外，慢性的疼痛可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下
降，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等癥狀。NIHCPSI可用于癥狀的評(píng)估以及療效的
評(píng)估。 

（三）全面體格檢查 

包括陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索、直腸、前列腺、下腹部、腰骶部、會(huì)陰
部等，其中重點(diǎn)是泌尿系統(tǒng)，有時(shí)為了進(jìn)行鑒別診斷，需要行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。其中，
直腸指檢不僅可獲得EPS，還有助于鑒別直腸、會(huì)陰以及前列腺疾病的鑒別診斷，直
腸指檢還可了解前列腺情況（大小、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和壓痛），盆底有無壓痛、肌肉
緊張。 

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 

①前列腺按摩液常規(guī)檢查：前列腺按摩液中白細(xì)胞大于10個(gè)/HP或 發(fā)現(xiàn)卵磷脂小體
減少，對(duì)診斷前列腺炎有價(jià)值。②尿常規(guī)分析及尿常規(guī)檢查。③精液分析：如果患者
不存在尿路感染（UTI）和膀胱炎癥，但是其精液中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10 6 /ml，
也可診斷前列腺炎。④細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌學(xué)檢查通常使用“兩杯法”或“四杯法”病
原體定位試驗(yàn)。⑤其他病原體檢查：包括真菌。 

（五）鑒別診斷 

CP/CPPS應(yīng)與可能會(huì)引起骨盆周圍疼痛或排尿障礙的疾病進(jìn)行鑒別。其中，有無
膀胱出口梗阻和膀胱功能異常是與排尿異常鑒別的重點(diǎn)。另外，需要鑒別的疾病
包括：睪丸、附睪、精索、膀胱、性傳播、 肛門、直腸等疾病。前列腺特異性抗原
（PSA）、尿細(xì)胞學(xué)、精液分析或細(xì)菌培養(yǎng)、尿動(dòng)力學(xué)、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超、尿道
膀胱鏡、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢、CT、MRI等檢查可用于鑒別診斷。

四、治療 

慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的治療理念基于生物心理社會(huì)模式，
需要患者積極參與，采用UPOINTS臨床表型分類對(duì)患 者進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。
治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿舒適度等癥狀，從而提高生活質(zhì)量。

治療方法包括：基礎(chǔ)治療、藥物治療、物理治療等。治療效果的評(píng)估應(yīng)以癥狀是否改
善為主。 

（一）基礎(chǔ)治療 

對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理和行為輔導(dǎo)，督促其改善生活方式，包括避免久坐、
憋尿，戒酒，少食刺激食物，防寒保暖，加強(qiáng)體育鍛煉。 

（二）藥物治療 

1. 抗生素

    

盡管僅有5%～10%患者的前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，細(xì)菌仍可能是發(fā) 病的病因，抗
生素仍是最常用的一線藥物。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析表明抗生素可 改善患者癥狀，如疼痛、排
尿、生活質(zhì)量評(píng)分；而抗生素聯(lián)合α-受體阻滯劑可使患者獲益更多。另一薈萃分析
表明，使用抗生素與安慰劑相比 癥狀有明顯改善，但有效率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于
早期的患者，推薦口服喹諾酮類（例如環(huán)丙沙星或氧氟沙星）4～6周作為一線治療。
應(yīng)根據(jù) 病原學(xué)檢測和用藥效果決定是否繼續(xù)抗生素治療。如果患者的臨床癥狀得到
改善，可以繼續(xù)應(yīng)用抗生素，如果療效不明顯，可換用其他治療方案。另外，沙眼衣
原體、支原體、溶脲脲原體感染也可發(fā)生在部分前列腺炎患者中，針對(duì)這些患者，我
們可使用大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類藥物。

2.α-受體阻滯劑 

α-受體阻滯劑可緩解患者的疼痛，改善痙攣與下尿路癥狀，其主要 機(jī)制是通過松弛
前列腺和膀胱部位的平滑肌而實(shí)現(xiàn)。研究結(jié)果顯示多沙唑嗪、萘哌地爾、坦索羅辛和
特拉唑嗪對(duì)患者的不同癥狀均有不同程度 的改善作用。另外，α-受體阻滯劑可能存
在一定的不良反應(yīng)，包括：體位性低血壓、眩暈等。單用α-受體阻滯劑治療前列腺炎
應(yīng)療程應(yīng)在12周以上，而與抗生素聯(lián)合使用治療ⅢA型患者，其療程應(yīng)在6周以上。

3.植物制劑 

植物制劑主要指植物提取物，雖然在臨床中應(yīng)用廣泛，但其作用機(jī)制較為復(fù)雜，
包括：促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮、促進(jìn)尿道平滑肌松弛、非特異性抗炎、抗水腫等。多項(xiàng)RCT研
究及meta分析均提示植物制劑（如：普適泰、DEPROX 500、槲皮素）對(duì)于慢性前列
腺炎有一定治療效果， 如減輕疼痛、改善排尿癥狀等。植物制劑品種較多，耐受性好，
不良反 應(yīng)較小，臨床常用的植物制劑包括普適泰、沙巴棕及其浸膏等。另外， 植物制
劑用法用量應(yīng)考慮到不同患者的具體病情。 

4.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療CP/CPPS屬于對(duì)癥用藥、經(jīng)驗(yàn)性用藥。其抑制炎癥反應(yīng)
的機(jī)制主要是通過抑制環(huán)氧化酶-2的活性，進(jìn)而使得前列腺素合成減少，進(jìn)一步達(dá)到
抑制磷酸二酯酶活性的作用，最終使得細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度升高，溶酶體釋放下降。
非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療前列腺炎的主要目的是緩解患者的疼痛、排尿不適癥狀。既
往研究認(rèn)為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，包括對(duì)前列腺的治療，是安全和有效的。但還需更
多的研究來證實(shí)，而且長期用藥的副作用需要考慮?？梢栽囼?yàn)性治療4～6 周，根據(jù)
療效決定是否繼續(xù)。 

5.神經(jīng)性調(diào)節(jié)藥物 

Ⅲ型前列腺炎患者常伴有焦慮、抑郁的相關(guān)臨床表現(xiàn)，理論上會(huì)令骨盆區(qū)域出現(xiàn)
敏化狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉周期性地緊張。神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物不僅可以改善患者抑郁、焦慮情緒
等精神癥狀，還可改善其排尿、疼痛等軀體癥狀。改善情緒的藥物主要包括選擇性
5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮類藥物。另外，普瑞巴林可用于神經(jīng)性疼痛的治療；
安定、巴氯芬對(duì)于會(huì)陰部肌肉痙攣或者括約肌紊亂具有一定的幫助。

6.其他藥物 

M-受體阻滯劑（如索利那新等）、白三烯受體拮抗劑（如扎魯司 特）、人源單克
隆抗體（Tanezumab）、PDE5i等藥物，可根據(jù)不同患者所具有的癥狀有針對(duì)性的
使用。 

7.中醫(yī)中藥 

前列腺炎的中醫(yī)中藥治療可參照中醫(yī)藥學(xué)會(huì)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)共識(shí)或指南。 

（三）物理治療 

研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調(diào)或尿道外括約肌的緊張，物理治
療方案在很大程度上集中于使緊張的盆腔或肛門部位 （通常被稱為激痛點(diǎn)）放松。 

1. 前列腺按摩

    

前列腺按摩可作為藥物療效不好的前列腺炎患者輔助治療。適當(dāng)?shù)?前列腺按摩可
以解除前列腺分泌液淤積，改善局部血液循環(huán)，增加藥物的濃度，促使炎癥吸收，
緩解癥狀，可以作為Ⅲ型前列腺炎的輔助療 法。此療法雖然無創(chuàng)，但仍屬侵入性操
作，有相對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。 

2.生物反饋理療 

可以幫助學(xué)習(xí)如何控制盆底肌肉，另外其可以幫助患者緩解緊張狀態(tài)。生物反饋
合并電刺激，可用于松弛患者的盆底肌肉，另外可使括約肌松弛，進(jìn)而治療患者
的排尿和會(huì)陰部不適癥狀。 

3.熱療 

當(dāng)組織的溫度上升時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，增加局部的血流量。熱療，包括經(jīng)尿道、
直腸、會(huì)陰的微波、射頻、激光熱療法，可促進(jìn)局部 組織的新陳代謝，緩解肌肉
痙攣，達(dá)到消除局部組織炎癥、水腫的目 的，其主要機(jī)制是通過增加前列腺組織
周圍的血液循環(huán)。短期的熱療對(duì)改善患者癥狀有一定的療效，長期治療的效果目前
不得而知。另外，熱療升高陰囊局部溫度，不利于精子生長，故不適用于未生育患者。 

4.康復(fù)療法 

以往觀點(diǎn)認(rèn)為有癥狀的慢性前列腺炎患者，具有造成患者不適的特定的解剖學(xué)區(qū)
域。盆底肌肉訓(xùn)練、會(huì)陰部或骨盆底按摩和肌筋膜誘發(fā)點(diǎn)釋放可以改善癥狀。 

5.經(jīng)尿道前列腺灌注或前列腺注射治療 

其安全性與有效性尚存在爭議。 

（四）心理治療 

心理社會(huì)癥狀應(yīng)在疾病的早期階段和晚期階段進(jìn)行評(píng)估。如果有重 大懷疑造成患者
病情的心理因素，應(yīng)予以篩選。認(rèn)知行為治療（CBT） 和心理治療應(yīng)與其他治療結(jié)
合使用，可以改善癥狀。 

（五）手術(shù)治療 

對(duì)于和合并前列腺其他疾病，并且有手術(shù)指征時(shí)，可選擇手術(shù)治療。經(jīng)前列腺
切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）、前列
腺經(jīng)尿道針消融（TUNA）和經(jīng)尿道微波治療 CP/CPPS的證據(jù)非常有限。目前手
術(shù)治療并不推薦。

聲明：本文主要摘自《吳階平泌尿外科學(xué)》，圖片來自百度，本文只提供參考并不
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