慢性細(xì)菌性前列腺炎

      慢性細(xì)菌性前列腺炎患者存在反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，超過(guò)3個(gè)月，其往往
是由一種或多種病原菌感染引起。

一、病因 

      病原菌感染為慢性細(xì)菌性前列腺炎的主要致病因素，以經(jīng)尿道逆行感染為主，
即尿路感染時(shí)出現(xiàn)尿液逆流，病原菌進(jìn)入前列腺而引起感染。由于病原菌毒力較
弱或/和機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，感染遷延存在。急性細(xì)菌性前列腺炎未治愈也可遷延為
慢性細(xì)菌性前列腺炎，發(fā)生率約為10%。慢性細(xì)菌性前列腺炎的致病菌主要為大腸
桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、糞腸球菌，其次還可能有葡萄球菌、
棒狀桿菌和鏈球菌等，也可為多種細(xì)菌混合感染。反復(fù)下尿路感染、尿液反流、抗
菌藥難以穿透前列腺包膜、前列腺結(jié)石、生物膜等可能是病原菌持續(xù)存在和感染復(fù)
發(fā)的重要原因。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精囊液內(nèi)存在與慢性細(xì)菌性前列腺炎相同的致病菌，
推測(cè)精囊內(nèi)隱藏的致病菌可能是慢性細(xì)菌性前列腺炎反復(fù)復(fù)發(fā)的重要原因之一。 

二、病理 

      慢性細(xì)菌性前列腺炎的組織學(xué)檢查通常表現(xiàn)為一般慢性炎癥的病理改變，
在腺泡內(nèi)和其周圍有數(shù)量不等的巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，腺管堵塞，腺泡擴(kuò)張，
腺體纖維化縮小變硬。這些改變也可見(jiàn)于無(wú)菌尿或無(wú)細(xì)菌感染的慢性前列腺炎，
不能將組織學(xué)檢查作為慢性細(xì)菌性前列腺炎的診斷依據(jù)。

三、流行病學(xué) 

      前列腺炎樣癥狀的總體患病率為2.2%～16%，慢性前列腺炎（CP）和
慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）的中位患病率約為7%。細(xì)菌性前列腺炎約占
慢性前列腺炎的5%～8%。

四、診斷與鑒別診斷 

       慢性細(xì)菌性前列腺炎的確診依據(jù)為存在尿路感染（通常反復(fù)發(fā)作）和從
EPS和/或VB3中分離出可被認(rèn)為是病因的病原菌。

（一）臨床癥狀 

      患者多有反復(fù)發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上的下尿路感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿
增多或是尿痛。急性發(fā)作的間歇期可相對(duì)無(wú)癥狀或表現(xiàn)為病史較長(zhǎng)的慢性盆腔
疼痛綜合征（CPPS），如會(huì)陰骨盆區(qū)、下腹部不適感或疼痛癥狀，進(jìn)而影響患
者的生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀。這些癥狀經(jīng)抗生素治療后可有
好轉(zhuǎn)。

（二）體格檢查 

      包括外生殖器、腹股溝、會(huì)陰和骨盆區(qū)域的檢查。直腸指檢應(yīng)在留取前列腺
按摩前尿液標(biāo)本和完成會(huì)陰和骨盆檢查后進(jìn)行。前列腺的大小和質(zhì)地通常正常，
也可增大而松軟，有時(shí)體積略小，兩側(cè)葉不對(duì)稱，表面不規(guī)則，可能觸及囊性隆
起或局限性硬結(jié)。前列腺觸痛的程度多變，無(wú)鑒別診斷價(jià)值。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 

      慢性細(xì)菌性前列腺炎的確診有賴于“四杯法”或“兩杯法”檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)前
列按摩液和/或VB3中細(xì)菌數(shù)超過(guò)VB1和VB2 10倍以上，即可明確診斷。當(dāng)患者有
急性膀胱炎或四杯標(biāo)本細(xì)菌計(jì)數(shù)相近且較多，應(yīng)給予抗菌藥如呋喃妥英
（nitrofurantoin）短療程（1至3天）治療后再行“四杯 法”或“兩杯法”檢查，
呋喃妥英可清除膀胱內(nèi)細(xì)菌，但因難以穿透前列腺而不能清除前列腺內(nèi)的細(xì)菌，有
助于細(xì)菌的定位診斷。

（四）影像學(xué)檢查 

      經(jīng)腹或經(jīng)直腸超聲可觀察到前列腺回聲不均，高、中密度回聲提示腺體纖維化，
無(wú)回聲提示囊腫，光點(diǎn)回聲提示有結(jié)石或鈣化。慢性細(xì)菌性前列腺炎的超聲及其他
影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)前列腺炎進(jìn)行準(zhǔn)確診斷或分型。

（五）前列腺穿刺活檢 

      不推薦對(duì)慢性細(xì)菌性前列腺炎進(jìn)行前列腺穿刺活檢。前列腺穿刺活檢僅用于
排除前列腺癌或臨床研究。

（六）鑒別診斷 

慢性細(xì)菌性前列腺炎的鑒別診斷應(yīng)包括慢性盆腔疼痛綜合征 （CP/CPPS）和繼發(fā)
于其他原因的尿路感染。慢性盆腔疼痛綜合征 （CP/CPPS）可與慢性細(xì)菌性前列腺
炎有相似的臨床表現(xiàn)，但“四杯法”或“兩杯法”檢查可資鑒別。慢性細(xì)菌性前列腺
炎通過(guò)“四杯法”或“兩杯法”檢查可將引起尿路感染的細(xì)菌定位于前列腺，尿細(xì)菌
培養(yǎng)結(jié)果提示每次尿路感染是由同一細(xì)菌引起。繼發(fā)于其他原因的尿路感染往往都
有明確病因，如前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄和泌尿系結(jié)石等，多次尿細(xì)菌
培養(yǎng)結(jié)果可不是同一細(xì)菌，“四杯法”或“兩杯法”檢查不能將引起尿路感染的病
菌確切定位于前列腺。當(dāng)然尿路梗阻或結(jié)石也是繼發(fā)慢性細(xì)菌性前列腺炎的常見(jiàn)原因。

五、治療 

      慢性細(xì)菌性前列腺炎具有明確的細(xì)菌感染病因，治療時(shí)應(yīng)以規(guī)范使用抗菌藥物為
主，同時(shí)可輔以α-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或其他方式治療。

（一）藥物治療 

1. 抗菌藥

      以口服抗菌藥為主，抗菌藥的選擇需按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感藥 物，還
應(yīng)同時(shí)兼顧藥物穿透前列腺包膜進(jìn)入前列腺的能力。血漿蛋白結(jié)合率低、脂溶
性高、酸性及離子化程度高的抗菌藥更容易進(jìn)入前列腺組織內(nèi)。常用的抗菌藥
物包括氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西 沙星、洛美沙星）、大環(huán)內(nèi)
酯類（克拉霉素、阿奇霉素）、磺胺類（復(fù) 方磺胺甲 唑）和四環(huán)素類（米諾環(huán)
素）等藥物。慢性細(xì)菌性前列腺炎抗菌藥治療的推薦療程為4～6周，在該類藥
物治療期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的治療效果評(píng)價(jià)。對(duì)部分療效不滿意的患者，應(yīng)
改用其他敏感抗菌藥物。

2.α-受體阻滯劑 

      其對(duì)平滑肌有松弛效應(yīng)，可減小后尿道壓力并緩解盆底肌肉痙攣， 減輕病
原體的尿道逆行感染，減少抗菌藥治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)而能緩解下尿路癥狀和疼痛。
包括：坦索羅辛,特拉唑嗪、多沙唑嗪、賽洛多辛等。α-受體阻滯劑的療程建議
應(yīng)在12周以上。

3.M-受體阻滯劑 

     對(duì)有明顯儲(chǔ)尿期癥狀（如尿頻、尿急和夜尿增多等）但無(wú)明顯尿路梗阻癥狀
的慢性細(xì)菌性前列腺炎患者，可使用M-受體阻滯劑緩解尿路梗阻。

4.植物制劑 

     主要為植物提取物和花粉制劑，如鋸葉棕提取物、芽孢乳桿菌、熊果苷、普
適泰等。植物制劑的藥理作用較廣泛，具有消腫、非特異性抗炎、促進(jìn)逼尿肌收
縮、松弛尿道平滑肌作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，植物制劑與抗菌藥聯(lián)用治療慢性前列腺
炎的效果較單用抗菌藥更好。

5.非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 

      其主要目的是緩解疼痛不適和局部癥狀，臨床常用藥物主要為塞來(lái)昔布、雙
氯酚酸、吲哚美辛、羅非昔布等，但不推薦長(zhǎng)期大量使用。

（二）其他治療 

1.物理治療 是指將特定的光、聲、電、熱、水、電磁波等物理媒 介作用于前列腺
局部以產(chǎn)生療效的方法。目前常用的物理治療方法主要 有生物反饋、沖擊波治療
和各種形式的熱療等。生物反饋的療效已有多個(gè)小樣本研究證據(jù)。體外沖擊波治療
本身安全性較好，可作為慢性前列 腺炎的推薦治療選擇，但目前臨床研究中的治療
方案尚無(wú)一致結(jié)論，需 進(jìn)一步研究明確最佳治療方案。熱療，如微波治療或高頻
短波治療，可提高前列腺組織代謝率，改善局部血液循環(huán)，加快抗菌藥分布，具有
消炎、消腫、緩解盆底肌肉痙攣?zhàn)饔?，考慮到其治療的熱效應(yīng)，安全性仍需大量
研究證實(shí)，目前不常規(guī)推薦，尤其是對(duì)于未婚或未生育的患者。

2.前列腺按摩 前列腺按摩能一定程度上緩解慢性細(xì)菌性前列腺炎患者的癥狀。適當(dāng)
的前列腺按摩可緩解前列腺局部充血，促進(jìn)前列腺分泌物排出并增加藥物在前列腺
局部的濃度。

3.前列腺注射治療或經(jīng)尿道前列腺灌注治療不推薦臨床應(yīng)用這些方法治療前列腺炎，
目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究能夠證實(shí)其療效與安全性。

4.手術(shù)治療 手術(shù)治療對(duì)于慢性細(xì)菌性前列腺炎的治療作用有限， 如經(jīng)尿道前列腺
切除術(shù)，僅在合并前列腺相關(guān)疾病且有手術(shù)適應(yīng)證或慢性細(xì)菌性前列腺炎反復(fù)急性
發(fā)作并出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)，方可考慮手術(shù)治療。

聲明：本文主要摘自《吳階平泌尿外科學(xué)》，圖片來(lái)自百度，本文只提供參考并不
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